喻宗繁医生的科普号

随着微创手术及麻醉技术的进步，日间病房经过不断努力、大胆尝试，得到了快速发展。如今普外科包括慢性胆囊炎胆囊结石、疝气、阑尾炎、结直肠息肉、乳腺良性肿块、混合痔等数十种手术都可以在日间病房通过日间手术的方式解决。普外科、眼科、耳鼻咽喉头颈外科等可操作日间手术的科室每周1-5都会安进行手术，这些患者当天或次日就可以办理了出院。 日间手术以它优质、安全、便利的医疗服务模式，越来越被患者们所接受。它相比传统手术更可以有效调配医疗资源、缩短患者的平均住院时间、提高了治疗效率。随医院日间手术技术的不断提升，平均一台手术的时间仅需不到1小时。曾经患者住院要等待一个月甚至更久，现在不但安排手术等待时间大大缩短，而且有的手术上午完成，下午就能办理出院，这样患者节省了很多时间，此前普通手术较长时间住院所需的花费也可以随之减少，是一种一举多得的手术治疗方法。 安医大二附日间病房，疫情后于3月再次开诊。为了保证日间病房的医疗安全，手术医生均为临床经验丰富的高年资医师，普外科为日间病房派驻了高年资医生，目前有手术和护理经验丰富的护士7×24小时驻守在日间病房。 安医大二附院日间病房环境安静温馨，位于院内3号楼2楼。 每周一上午可预约本人普外科门诊。

喂，是郭x×吗？我是你2016年在安医大二附院肝胆外科住院时主刀医生，您好您好，是的是的，现在身体情况怎么样？呵，手术恢复很好，手术后再没痛过… 老太太，2016年，72岁。因上腹部间歇性疼痛40天，三次胆道术后，胆总管残余结石收住肝胆外科。 病人先后经历三次手术：2003年在当地县医院：急诊胆囊切除；2010年省内一家三甲医院因肝内外胆管结石行：肝左外叶切除+胆总管探查；2012年上海市某三甲医院因胆道残余结石行：胆总管探查。2016年9月：第4次手术：腹腔镜下胆总管探查取石、一期缝合。 病人术后恢复顺利出院。 随着腔镜及胆道镜技术的发展成熟，胆总管切开一期缝合已能娴熟开展，在此基础上，我们积极创新进取，成功开展了胆道术后残余结石腹腔镜下再次手术，为广大胆道残余结石患者提供了先进的、微创治疗方法。且多数病人胰胆管括约肌功能正常，取尽结石后，一期缝合胆总管切口，病人术后一周左右即可出院，免除带引流管带来生活不便和烦恼！

微波消融一一“延年益寿” 凡某某，12年10月经CT等检查确诊原发性肝癌（2处），既往有乙肝病史多年，入院时肝硬化明显，肝功能接近正常（代偿性）。完善术前检查后于10月15日开腹手术：切除2处肿瘤，术后病理：肝细胞肝癌。之后近8年时间定期复查，先后于16年3月、16年4月、16年6月、17年8月及19年11月5次发现7处新发病灶，及时给予消融治疗。20年9月超声造影：未发现新病灶。 2处肝肿瘤部位及切除肿瘤组织

我院肝胆外科已常规开展腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合不放T管，与其同时针对胆道术后残余结石病例，包括胆道1次、2次、还有1例3次手术后病人，积极开展腹腔镜手术，目前已完成20例余例，其中90%病例经胆道镜取尽结石后、胆管切口同期缝合，不放置T管，术后病人恢复满意。 胆囊结石合并胆总管结石采用双镜（腹腔镜、胆道镜）联合胆囊切除胆总管探查：取尽结石、解除狭窄的前提下，胆管切口可一期缝合，不放置T管，该术式在有条件医院被证明是安全、有效、创伤小、恢复快、痛苦轻，同时提高了患者生活质量。 医学常识告诉我们，腹腔手术后病人都存在不同程度腹腔粘连，开放手术和急诊手术更为明显，胆道多次手术后腹腔局部多致密粘连，肝脏、胃、十二指肠、结肠及肝十二指肠韧带常常粘连成团，手术最关键的一步是精准解剖分离粘连，避免损伤脏器、显露胆总管。 喻宗繁主任医师指出，胆道术后残余结石腹腔镜下再次手术，术前要有完整的超声、磁共振及CT影像学检查，并对病人既往手术史及全身情况进行全面综合评判，严格筛选病例，确保手术成功。 随着腔镜及胆道镜技术的发展，胆总管切开一期缝合已能娴熟开展，在此基础上，我院肝胆外科积极创新进取，成功开展了胆道术后残余结石腹腔镜下再次手术，为广大胆道残余结石患者提供了先进的、微创治疗方法。

我院肝胆外科一直积极开展各类新手术方式，胆囊结石合并胆总管结石采用双镜联合胆囊切除胆总管探查：取尽结石、解除狭窄的前提下，胆管可一期缝合，不放置T管，我院已成为安徽省内开展病例最多的医院，处在国内先进、省内领先的地位。据肝胆外科主任医师喻宗繁介绍，胆道结石手术经历了从开放手术到腹腔镜手术、胆总管探查T管引流到一期缝合不放T管的发展历程。胆囊结石合并胆总管结石治疗方法可选择：腹腔镜胆囊切除联合术前、术中或术后内镜胆总管取石术和腹腔镜同期胆囊切除胆总管探查。胆囊切除联合内镜胆总管取石一般需经历两次手术，同时十二指肠镜下乳头括约肌切开术破坏了正常Oddi括约肌功能，术后Oddi括约肌功能难以恢复，长期肠液返流，增加了术后结石再发的可能。传统的胆总管切开取石需放置T管，但长期留置T管（8周以上）给患者生活带来不便，同时增加了T管相关风险如电解质丢失、T管脱落等。随着腔镜及胆道镜技术的发展，胆总管切开一期缝合成为可能，需特别强调术中胆道镜的精准检查，应由经验丰富的胆道镜专科医生检查，结石即时清除率要求达到100%。一期缝合创伤相对较小，且同时保留了Oddi括约肌的功能，术后患者恢复较快，住院时间较短，住院花费少。近2年我们肝胆组开展了50余例腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合（LC+LCBDE+PS），平均住院时间为5.2天，术后平均随访9.9月，患者恢复良好，无胆管狭窄及结石再发病例。胆囊结石合并胆总管结石患者采用双镜联合胆囊切除胆总管探查：取尽结石、解除狭窄的前提下，胆管一期缝合是安全、有效、创伤小、恢复快、痛苦轻，同时提高了患者生活质量，且不增加手术风险，临床上有推广应用的价值。

胆石症分为肝内及肝外胆道系统结石，后者为临床多见，包括胆囊结石和肝外胆管结石，10%-15%胆囊结石合并肝外胆管结石。肝外胆管结石大多继发于胆囊结石。在此，我们讨论胆囊结石和肝外胆管结石。 我国胆囊结石发病率已达10%；男女比例近1:3；80%以上为胆固醇结石；肝脏分泌胆汁并储存于胆囊中，进餐后胆汁排入十二指肠中，参与脂肪消化和脂溶性维生素吸收。 胆囊结石成因复杂：高脂饮食、肥胖等导致胆汁中胆固醇过饱和析出，以及不按时进餐或不用餐等造成胆汁淤滞都可导致结石形成。 大多数病人无症状，多为健康体检发现。少数病人因饱餐、进食油腻食物或睡眠时体位改变导致结石移动，出现右上腹绞痛，可向肩胛部放射，且可伴有恶心、呕吐。多数病人表现为饱餐、进食油腻食物或劳累时出现右上腹隐痛或饱胀不适，常被误认为“胃病”。极少数胆绞痛发作可致小结石经胆囊管排入胆总管而继发胆总管结石，结石如嵌顿于胆总管与十二指肠汇合部（Oddi括约肌）可出现胆管炎甚至胰腺炎。 出现上述症状，首选超声检查多可确诊。还可做CT或磁共振检查。 确诊病人中有症状者，以及多发结石及结石直径大于2cm、胆囊壁钙化或伴胆囊息肉，都需要手术治疗。首先腹腔镜胆囊切除。 胆囊结石合并肝外胆管结石治疗较单纯胆囊结石复杂，模式： （1）传统开腹手术：胆囊切除+胆总管探查+T管引流 （2）微创手术：腹腔镜+胆道镜或腹腔镜+十二指肠镜 腹腔镜+胆道镜：一次性治愈两种疾病，充分体现微创手术优势。并且有效保留Odii括约肌功能; 缩短平均住院日;降低住院费用。是治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式。 但需要胆道镜设备及相关技术， 限制了普及与发展。 腹腔镜+十二指肠镜：通常先由内镜科在十二指肠镜下切开Odii括约肌取出胆总管结石、留置鼻胆管引流，恢复数天后转外科行腹腔镜胆囊切除，观察几天后拔除鼻胆管。 该模式分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦，破坏了Odii括约肌功能，医疗费用是一次性腹腔镜手术近2倍。但如腹腔镜胆囊切除术后发现胆管结石再行内镜取石，是一种很好的补救措施 。 传统的腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石需常规放置T管引流胆汁，而T管留置时间至少8周。我们自15年10月，开展了胆总管切开取石后胆道一期缝合，避免了留置T管带来的痛苦和不便，近30例手术均取得良好效果。但要严格把握适应证： (1)无重度胆管炎 ；（2）胆管内无结石残留;（3）胆总管下端通畅且括约肌功能正常; ⑷胆总管直径≥8mm 。 目前认为有反复多次胆道或上腹部手术史是腹腔镜胆总管切开取石禁忌证。1年多来，我们开展了近20例此类手术，其中16年7月1例病人有3次开放胆道手术史，成功施行了：腹腔镜胆总管切开取石、胆道一期缝合，术后病人顺利恢复。 胆石症的病人（术后同样要求）饮食上要清淡，提倡素食，不能暴饮、暴食、禁大鱼、大肉、大油、高脂、高胆固醇（动物内脏）、少食油煎油炸食物、酒类。同时要有合适的健身计划。注意劳逸结合，心态平和。

[摘要] 目的评价肝癌患者射频消融治疗的近期疗效。方法分析 2010年1月到 2012年11月接受射频消融并获得随访的46例肝癌患者的临床资料。46例肝癌患者共56处病灶接受射频消融治疗，术后１月行超声造影及肝脏增强CT、血清肿瘤标志物检测，之后定期随访、计算术后生存率。结果 46例患者中35例病灶完全消融；25例术前AFP升高的原发性肝癌患者21例AFP下降,17例降至正常。术后1、2、3年生存率为86.96%、58.69%、36.75%。结论 射频消融治疗肝癌具有安全、微创等特点，尤其对小肝癌具有更佳疗效。射频消融（radio-frequency ablation RFA）治疗肝脏肿瘤由意大利的Rossi[1] 于1996年率先应用于临床，是目前最新的肝肿瘤导向治疗方法之一。1999年6月西南医院在国内率先开展了肝肿瘤的RFA治疗[2]。之后国内多家医院相继开展该项治疗。2010年1月至2012年11月, 58例肝癌患者在我院接受 RAF治疗, 46例获得随访, 治疗效果良好。现报道如下。1 临床资料和方法1．1 一般资料2010年1月～2012年11月，我科应用RFA治疗肝癌患者58例，有完整随访资料46例，男性39例，女性7例；年龄38～79岁，平均55.2岁；原发性肝癌及肝癌切除术后复发37例，转移性肝癌9例；46例中36例单发病灶，10例2处病灶，共计56处病灶。肿瘤直径1.5～9.0cm，其中≤3.0cm、3～5cm和≥5cm的病灶分别为32、14和10个。所有病例均经影像学、血清肿瘤标志物或者经肝穿刺活检确诊。多数患者无明显心脏、肺、肾等主要脏器损伤，肝功能Child分级：A级32例，B级14例；AFP升高的原发性肝癌患者25例。1．2 设备仪器为四川绵阳立德电子技术有限公司生产，LDRF—120S多极射频消融仪，工作频率：400kHz；最大射频功率：120W；控温范围：90℃～110℃。RFA针杆的直径为2mm,长度约12-15cm，治疗电极张开后呈伞形分布，最大径4.2cm，单次RFA治疗在体内形成最大毁损直径达3-5cm左右。1．3操作方法治疗前禁食6小时；左上肢输液。局麻病人术前30分钟可给予镇痛、止吐预处理。（1）麻醉：局麻，局麻+强化，连续硬膜外麻醉或全麻；（2）途径：经皮、腹腔镜下及开腹。本组病人腹腔镜下治疗7例，开腹术中治疗9例，经皮超声引导下治疗30例。（3）穿刺：B超普通探头、穿刺探头定位、CT/MRI定位或腔镜下及开腹直接穿刺。将穿刺针直接插入肿瘤部位，然后发射出多极微小电极锁定肿瘤组织，启动治疗开关。首次治疗建议选择自动模式，再次治疗则选择手动模式，每分钟增加治疗功率5-10w。首次治疗结束时，可原位收针后旋转30°或适当退针再展针治疗。病灶直径＞3cm，采用多针多点穿刺，进行反复多次的消融。治疗结束后选择烧针模式烧灼针道。术后处理（1）穿刺处放水袋，腹带加压包扎；禁食水6小时；（2）观察生命体征变化（1次/2-4h)；（3）用止血、抗感染、保肝药、激素，发热时对症处理。1．4术后随访定期以门诊复查为主、辅以电话或电子邮件等方式进行随访,了解近期和远期情况。截止日期为 2013年2月28日, 随访时间 4～37个月。在行RFA治疗的58例患者中有46例获得随访, 随访率为79.31%。术后1月复查超声造影、增强CT或MRI、血清肿瘤标志物等，了解病灶的大小、回声、强化情况以及血清肿瘤标志物等变化。以后每1－3月复查一次影像资料及肿瘤标志物等。46例平均生存时间为26.5m, 中位生存时间29.4m, Kaplan-Meier法计算术后1、2、3年生存率为86.96%、58.69%、36.75%。2 结果2．1 不良反应46患者RFA均成功，无术后出血、皮肤烧伤、肝脏脓肿、胆汁瘤、针道转移等并发症。6例病人出现心率减慢，通过暂停治疗或应用止痛剂较好解决。1例左肝脏面肿瘤病人射频治疗后2周出现胃窦部穿孔，急诊手术修补后治愈。部分患者术后短期内可能存在轻度发热、疼痛等不适，对症处理后多可消失。术后大多数患者可出现不同程度转氨酶升高，多数一周内恢复至术前水平。2．2 影像学检查及实验室检查治疗前46例患者行超声造影及肝脏三期CT检查，56个病灶均为有血供的实性结节，治疗后1月行超声造影及肝脏三期CT检查，发现44处血流完全消失，病灶呈囊实性无血流改变，12处病灶边缘仍有血流。图1术前超声造影，显示肝右叶病灶约62.5px×70px，强化明显。图2术后1月超声造影，显示病灶完全消融，其内无造影剂充填。46位患者中，术前25例AFP升高，术后1月有21例下降，其中降至正常17例，其余4例升高，影像学检查发现2例残留1例复发，均给予二次消融治疗。3.讨论肝癌的治疗方法繁多，主要有手术切除、肝移植、介入治疗、局部消融(射频、微波、瘤内无水酒精注射术、高聚集超声等)、放射治疗、化疗、靶向药物治疗、免疫生物治疗等，但是治疗效果还不理想，多学科综合治疗是进一步提高肝癌整体疗效的关键。国外多个临床随机试验结果均证实，综合考虑安全性、有效性等方面因素，RFA优于微波消融、亚氦冷冻消融、无水酒精注射等方法，是首选的肝癌局部治疗手段[3]。多数学者[4]认为射频治疗适应证：⑴ 单发肿瘤，最大直径≤5 cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm；⑵ 没有脉管癌栓、邻近器官侵犯；⑶ 肝功能分级Child-Pugh A或 B，或经内科治疗达到该标准；⑷ 不能手术切除的直径＞5 cm的单发肿瘤或最大直径＞75px的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。射频技术应用于原发性及转移性肝癌。无论是手术切除、射频消融还是其它消融技术，都是追求达到治愈的目的。为了提高消融治疗效果及减少术后并发症，应重视以下几点：(1)严格选择适应症：根据RFA的技术特点， RFA治疗首选直径≤3cm的肿瘤，直径＞3cm的肝肿瘤推荐联合TACE或腔镜下消融治疗。TACE 可以栓塞肿瘤供血血管，明显减少肿瘤内血流量，降低“热流失效应”，增强后续RFA的 治疗效果; TACE对全肝均有治疗效果，通过全肝联合局部治疗，有望最大限度地杀灭肿瘤细胞；栓塞了肿瘤的供血血管，从而也降低了肿瘤转移的风险。TACE后再行RFA治疗可产生协同效果。方志雄[5]等回顾分析66例大肝癌患者，发现TACE联合RFA治疗大肝癌与单纯TACE和单纯RFA治疗效果相比，可提高肿瘤坏死率，延长患者生存期。(2) 选择合理的治疗途径和方式：RFA的治疗途径包括经皮穿刺、经腹腔镜下和开腹术中治疗三种。就微创而言，经皮穿刺途径创伤最小，也是最常用的选择途径；腹腔镜下RFA次之，开腹术中RFA创伤最大。有学者认为[6]首选开腹，因为开腹RFA 局部复发率最低为6.0%，其次是经腹腔镜RFA，局部复发率为23％，经皮RFA局部复发率高达53％。但我们认为可根据肿瘤的大小和位置选择RFA方式，达到既根治肿瘤又微创。即使开腹消融治疗也较手术切除肝癌创伤小、恢复快。对于邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下肿瘤，可采用腹腔镜下或开腹手术直视下进行RFA 治疗，亦可应用人工胸水或人工腹水等方法[7]。腹腔镜下或开腹直视下应用RFA治疗时，术中超声可发现并治疗术前没有发现的肿瘤，且定位更加准确。陈俊卯等[8]报道对靠近结肠、胆囊、大中血管、膈肌等射频困难部位的病灶采用FRA联合无水酒精注射术( Percutaneous ethonol injection，PEI) 消融治疗，31例病人中33个病灶位于RFA困难部位，治疗后肿瘤完全坏死率为72.7%( 24 /33)， 取得较好的效果。在开腹肝肿瘤切除过程中将大的病灶切除，对于保留侧肝叶内的一些小的肝肿瘤选择RFA治疗；以防止过量切肝引起术后肝衰的可能。射频消融在胃肠肿瘤伴肝转移治疗中应用：先行胃肠道肿瘤手术切除，再行肝转移肿瘤消融治疗；或肝转移肿瘤消融治疗后，再行腔镜下胃肠肿瘤手术。本组4例直肠癌肝转移病人，先行原发肿瘤切除再消融治疗肝转移肿瘤，取得满意效果。(3)术前认真阅读CT/MRI片及超声造影检查，从不同角度观察病灶位置；尽量选择肋间进针，超声/CT引导下，治疗电极尽可能先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。对直径<3 cm的结节采用单针穿刺单点消融、>3 cm者采用多针多点穿刺布针方案，进行反复多次的消融，可使消融范围达到7.0 cm以上。治疗时要设计好穿刺点、进针的线路、角度、方向, 电极针先穿刺至病灶最低部,根据病灶大小展开治疗电极， 一次治疗结束后收回治疗电极，在超声引导下适当退针或原位旋转30°再次治疗，保证所有病灶有效消融, 并包括病灶周边至少1cm的癌旁组织安全切缘（1cm safe margin）。术中超声实时全程观察肿瘤及周围肝组织变化。(4)加强术后影像学的观察：术前行CT或MRI和超声造影至少两种影像技术检查，确定病灶的大小和部位。RFA 1月后常规行超声造影或增强CT或增强MRI复查；以后每1－3月复查一次影像资料，结合AFP等肿瘤标志物复查结果，任何一项检查提示有病灶残留或复发，应立即再次行RFA或其它确定性的治疗。本组术后1、2、3年生存率为86.96%、58.69%、36.75%。与 Rossi 等[9]报道的结果接近。RFA与手术切除治疗肝肿瘤相比, 前者具有适应证更广，安全性更高等优点，对于可切除性肝癌，RFA与手术治疗相近[10]。RFA 治疗后患者免疫功能得到显著改善，可能对肝癌患者的预后起到重要作用[11]。总之，RFA作为肝肿瘤局部治疗中疗效最佳的方法，有望将来取代手术对肝肿瘤治疗的统治地位, 尤其对小肝癌，局部消融、部分肝切除、肝移植均可达到肝癌治愈性治疗效果。发表于《安徽医学》2014年1月第35卷第一期。

脾切除手术为免疫性血小板减少性紫癜患者带来福音 59岁的患者束某患有免疫性血小板减少性紫癜3年，因治疗需要而长期服用激素，但停药后病情反复发作，以致病人出现严重副作用，如肥胖、类固醇性糖尿病，病人及家属焦郁痛苦，几年来走遍合肥各大医院求医问药，最后终于下决心接受脾脏切除手术。6月份经过多科会诊及充分术前准备，束某在我院接受了脾脏切除手术治疗，日前，患者来到医院复查血小板在已正常范围，因长期服用激素出现的类固醇性糖尿病停用激素后也自愈。家人对于治疗效果非常满意。 半年来，普外科已为近10例该类病人以及不明原因脾肿大伴发热病人成功地施行了脾脏切除手术。所有手术病人均顺利康复，未出现并发症，并且停止服用激素同时糖尿病自愈。特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)亦称原发性或免疫性血小板减少性紫癜。 本病的发生与自体免疫有关，血小板上均附有一种抗体，使血小板寿命缩短，在脾及肝内被破坏。急性型多见于儿童，常在发病前有感染病史。全身皮肤出现瘀斑，牙龈、口腔、鼻腔粘膜出血，胃肠道也可出血，发病数周或数月后常得到缓解。慢性型多见于青年女性，出血为持续性或反复发作，有的妇女主要表现为月经过多。血小板计数常在50×109/L以下，脾一般轻度肿大。本病在出血明显时，应输给新鲜血，并应用肾上腺皮质激素。脾切除适用于：①严重出血不能控制，危及生命，特别是有发生颅内出血可能者。②经肾上腺皮质激素治疗6个月以上无效；或治疗后缓解期较短，仍多次反复发作者。③大剂量激素治疗虽能暂时缓解症状，但鉴于激素治疗的副作用，而维持量需大于30mg/d。④激素应用禁忌者。脾切除后约80％病人获得满意效果，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少，术后出血迅速停止，血小板计数在几天内迅速上升。

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)又称wilson病(WD),是一种常染色体隐性遗传病。该病是由于致病基因突变导致铜排泄障碍,体内各脏器尤其是肝、脑、肾组织造成铜的积聚过多,使相应器官产生功能障碍[1]。肝内铜的进行性积聚引起肝硬变、继发门静脉高压症,临床上出现脾肿大、脾亢,腹水及消化道出血。我们自1996年1月至2002年10月间对此类病人施行了脾切除术,术后疗效满意。笔者回顾分析其中31例,发现术后2 w肝功能均有不同程度的改善而肾功能并无受损。 巨脾体积与肝功能有显著相关关系[7]。临床实践表明巨脾参与肝硬化形成,切脾后多数病人肝功能明显改善[8,9]。肝豆病人脾切除术后短期内由于麻醉手术创伤而致肝功能受损,术后2 w多数病人肝功能较术前明显改善,且较文献中报道的肝炎后肝硬化病理性脾切除肝功能改善更为明显———分析认为肝炎后肝硬化病人多系肝炎活动期,且手术创伤可激发病毒复制加重肝细胞的病理损害;而肝豆病人经围手术期有效的驱铜治疗后,铜对肝细胞的病理损害已经终止。陈双[10]通过大鼠肝硬化动物实验研究发现,脾脏参与肝硬化过程,对肝硬化形成具有明显的促进作用,切除脾脏可部分缓解肝硬化过程。汪谦[11]通过对大鼠肝硬化动物模型的研究,进一步阐明病理性脾脏参与多环节免疫调控促进肝硬化形成。Murata[12]通过鼠的肝硬化模型研究发现,病理性脾脏切除术后可促进肝细胞再生作用。 肝脏是人体内惟一同时接受双重血液供应的器官。正常情况下,肝动脉及门静脉各提供肝脏需氧量约为50%,而门静脉血还可提供由胰腺静脉输送的富含胰岛素、胰高血糖素等液递物质———维持正常肝脏组织结构和生理功能,以及由肠系膜上静脉输送的经消化道吸收的营养成分。临床研究发现[13],肝硬化病人与正常人相比,肝动脉外径及血量均增加,门静脉压力及血流量都增大,门静脉左支矢状部外径及血流量明显大于右支。笔者认为,静脉壁较动脉壁薄而易扩张,且肝右叶血管比肝左叶血管外周包裹较多肝实质而扩张受限,因肝左叶血管扩张明显提供相对多的血氧及营养因子致肝左外叶代偿性肥大,同时右叶萎缩导致肝左右叶体积比例倒置。有的学者认为左肝肥大引起供应血管扩张。 肝硬变病人巨脾切除术后,肝动脉血流量增加[14]。因为肝动脉、脾动脉同属腹腔干分支,脾动脉结扎后,肝动脉血流量经自身调节而增加;另外脾切除后,门静脉血流量及压力下降而肝窦压力下降致肝动脉扩张,因此经肝动脉供氧量增加,有利于肝细胞的再生和修复。通过内脏血管神经和激素调节作用,脾静脉和肠系膜上静脉之间有相互代偿作用脾切除术后,肠系膜上静脉血流量代偿性增加[15]因此较多经肠道吸收的营养物质输送至肝脏。同时因自由门静脉压下降,有利于胰腺静脉回流,输送至肝脏的胰岛素及胰高血糖素等营养因子增多,有利于肝细胞的再生和修复。自由门静脉压下降经胃冠状静脉等肝前分流量减少,保证了有效向肝血流灌注。门静脉高压时,病人胃肠道淤血水肿致患者食欲不振消化不良,脾切除后,自由门静脉压下降能有效缓解胃肠道淤血水肿,病人的食欲改善,有利于营养物质消化吸收。上述诸因素均有利于肝细胞再生修复、肝功能改善。 肝豆病人铜排泄障碍,铜不仅在肝脑组织积聚过多,而且可在肾脏积聚引起肾病。本组31例病人术前B超检查均存在肝豆肾病的超声学改变。我们通过对肾功能手术前后状况比较发现,手术创伤及麻醉打击并未引起肾功能损害。 综上所述,除非有重度食道静脉曲张或出血史,否则,肝豆合并脾亢行单纯脾切除手术都是安全合理的,术后既能有效地消除脾亢,又能明显改善肝功能而肾功能并无受损。论文发表在：第15卷第2期；2003年6月；肝 胆 胰 外 科 杂 志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery Vol.15 No.2Jun. 2003

保胆取石手术适应症与禁忌症 胆囊为一肌性膜性囊，可以贮存和浓缩胆汁，并将胆汁排入十二指肠。因此部分胆囊结石患者可以选择：保胆手术。 (一)适应症： 1.没有症状的胆囊结石，即所谓结石“静息状态”。2.胆囊必须具备有良好的收缩功能：口服胆囊造影或脂餐后B超提示：胆囊收缩达1/3以上。3.胆囊不能过大或过小，胆囊长径在6-8cm之间，囊内不能有分隔。4.上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。5.B超下：胆囊胆汁内透声良好 、胆囊粘膜光滑、胆囊壁不增厚，结石为单个或多个（可计数），形态规整，结石可随体外的改变而移动。 (二)禁忌症： 1.胆囊萎缩、胆囊壁增厚、胆囊腔消失，合并胆总管结石者。2.胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。3.胆囊管经术中造影证实梗阻者。4.Mirizzi综合症。5.证实胆囊已完全丧失功能。6.术中B超、造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者。 保胆手术后，要求病员朋友保持良好的生活习惯：生活规律（如按时早餐）、膳食均衡、合理运动，还需要坚持服用熊去氧胆酸1.5-2.0年，从而减少结石复发。